Relazione di Michele Mangano a
la "Casa della Salute"
Casamassima (Ba) – 28/ 29 giugno 2007

Sono particolarmente grato per l’invito e ringrazio i promotori dell’iniziativa.
La gratitudine e il ringraziamento non vogliono essere un atto formale di cortesia, ma un sincero apprezzamento per una scelta che mi coinvolge molto.
Come è’ stato già scritto da Bruno Benigni che considero l’ideatore della “casa della salute”, anch’io mi sono legato molto alla realizzazione di un progetto che considero il futuro della sanità pubblica nei territori e nella comunità, dove i diritti dei cittadini devono essere resi esigibili e dove la partecipazione diventa un punto centrale della programmazione e della realizzazione di un progetto condiviso.
Uscire dalla progettazione e passare ad una ormai ampia sperimentazione, peraltro riconosciuta e sostenuta dal Ministero della Salute, rappresenta un successo per la proposta, un riconoscimento per chi l’ha ideata e promossa ed un incoraggiamento per continuarea sostenerla e realizzarla in modo diffuso in tutto il territorio nazionale (oltre Casamassima vi sono altri comuni).
Dal lontano marzo 2004, quando si presentò per la prima volta l’impianto possibile della casa della salute, ad oggi sono passati diversi anni che però hanno segnato l’evoluzione di un’idea che, ormai con buona approssimazione, possiamo dire che sia entrata nella convinzione non solo a livello istituzionale e delle forze sociali, ma anche di tanti operatori e di tanti cittadini coinvolti.
D’altra parte non può che essere così, perché se la casa della salute è intesa come una sede pubblica, un presidio dell’area sub-distrettuale o area elementare (come la definimmo a suo tempo) dove la popolazione si organizza per il fine della salute e del ben-essere sociale e dove si collocano , tendenzialmente, tutti i servizi e tutti gli operatori sanitari e sociali dell’area interessataper integrarsi operativamente nell’unità di tempo, di spazio, per intervenire nei contesti sociali e ambientali, per assicurare la “presa in carico” del bisogno di salute e di cura e per garantire la continuità assistenziale. Si può dedurre che questo luogo così com’è è stato pensato, e come si vuole realizzare, è un luogo di partecipazione, di promozione, di organizzazione del rapporto tra domanda e offerta (questo vuol dire che non si deve avere una preoccupazione di un processo di riconversione dei piccoli ospedali).
Ovviamente il concetto di casa della salute non sta solo dentro questa definizione perché essa evoca il convivere e l’agire comune, la sede conosciuta e riconosciuta, il luogo naturale di relazioni nella comunità. E dunque coinvolge pienamente tutti i soggetti presenti in quella dimensione territoriale e che rappresentano necessità e bisogni sanitari e sociali di quella popolazione.
Un’Associazione come l’Auser non può non sentirsi pienamente coinvolta in questo percorso. Sia per la raccoltae la rappresentazione della domanda socio-sanitaria, sia per la gestione complementare di tanti servizi sociali che possono e devono integrare l’intervento delle istituzioni pubbliche presenti nel territorio (a partire dalla domiciliarità leggera).
L’esperienza del Filo d’Argento, per esempio, non è solo l’esperienza di un mezzo di ascolto, seppur necessario, di compagnia telefonica, di soccorso sociale: ma anche uno strumento di comprensione, di intercettazione dei bisogni che si trasforma in domande da rappresentare ed alle quali dare precise e corrette risposte (la presa in carico della persona che appartiene alle istituzioni pubbliche presenta una fase di attesa nella quale Auser può intervenire).
Del resto il valore della casa della salute sta tutto e per intero nell’obiettivo di rendere possibile nel territorio, fuori dall’ospedale, nell’area sistema distrettuale, l’esigibilità del diritto universale alla salute e dell’integrazione socio-sanitaria, riconoscendo nella soggettività dei cittadini, anche quelli che si autorganizzano attraverso forme associative di volontariato e di promozione sociale (terzo settore), una risorsa preziosa e irrinunciabile per il conseguimento del ben-essere delle persone, delle famiglie (tutte le famiglie) e della comunità.
Tale principio è ormai pienamente riconosciuto non solo dalla Legge 229/99 e dalla 328/00, ma anche dal nuovo art. 118 della Costituzione che impegna le istituzioni pubbliche a favorire “l’autonoma iniziativa dei cittadini, singoli e associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale, sulla base del principio di sussidiarietà”, tema che abbiamo più volte affrontato come Spi ed Auser (Urbino e Bologna) e che vorremmo si portasse a sintesi in una corretta ed univoca interpretazione per la sua più concreta e piena attuazione in tutto il territorio nazionale.
Tutto questo è possibile fare nel territorio almeno per le cure primarie, per la continuità assistenziale e per la integrazione socio-sanitaria. Attraverso, anche, la realizzazione della casa della salute.
La strada per arrivare alla realizzazione ordinaria e non solo sperimentale dell’esperienza indicata, pur in presenza di significativi ed apprezzabili risultati, non è semplice.
Vi sono ancora tanti problemi politici, economici, pratici da risolvere. Penso, per esempio, al reperimento ed all’assegnazione delle risorse destinate alla realizzazione dell’obiettivo; al trasferimento di una parte delle risorse ordinarie verso il distretto e dunque verso il territorio; un cambiamento dell’indirizzo ospedalocentrico della sanità pubblica, il reperimento e la predisposizione di spazi per far svolgere le diverse attività previste, sia sanitarie che sociali; la ricomposizione della convenzione dei medici di medicina generale per consentire il trasferimento degli studi medici; la definizione degli uffici di cittadinanza che devono poi realizzare gli sportelli unificati; l’informatizzazione delle attività amministrative; la revisione dei modelli organizzativi per garantire il lavoro di gruppo ed insieme la salvaguardia delle specificità e responsabilità degli operatori; una nuova definizione dell’attività di prevenzione con la previsione di partecipazione dei cittadini alla scelta, alla esecuzione dei progetti e al controllo dei risultati; al ruolo dell’ente locale come soggetto promotore e tutore del diritto alla salute dei cittadini.
Dunque, anche in questa sede, non si vogliono nascondere difficoltà e problematiche che, però, come dimostrano le sperimentazioni già avviate in alcuni territori del Paese, non sono insormontabili, ma possono essere individuate, pianificate, affrontate e superate, se si crede davvero al valore del progetto (a Casamassima ha funzionato).
Come procedere concretamente. L’intervento che ha, come abbiamo già ricordato, la sua centralità nel territorio deve essere però sostenuto dalla programmazione nazionale Attraverso il Piano socio-sanitario integrato a livello nazionale, che deve prevedere l’inserimento ed il finanziamento per la realizzazione della casa della salute. Finanziamento che può non essere aggiuntivo a quello già esistente per la sanità, se si pensa alla grande possibilità che c’è di razionalizzare il Servizio Sanitario nazionale e di abbattere sacche di parassitismo e di sprechi che potrebbero far recuperare risorse da destinare alla medicina nel territorio e dunque alla casa della salute.
Definizione dei livelli essenziali sociali.
Va sicuramente rafforzato l’intervento finanziario a favore del sociale, che deve poter contare, invece, su un concreto incremento del Fondo sociale nazionale e sul Fondo per lanon Autosufficienza. Deve poter contare anche sulla compartecipazione dei cittadini alla spesa sociale tramite l’ISEE.
Dunque partire dalla programmazione a tutti i livelli, soprattutto nei territori perché proprio a quel livello l’assenza del programma delle attività territoriali e/o senza i piani di zona vengono a mancare le sedi per l’individuazione degli obiettivi, per la definizione delle scelte, per la partecipazione e il coinvolgimento democratico dei soggetti portatori d’interesse, per l’allocazione dei presidi e dei servizi, e dunque, per la possibilità stessa di prevedere la casa della salute nell’ambito dei distretti socio-sanitari.
Appare evidente che sul versante sociale non possiamo che insistere sulla strada tracciata dal sindacato, che condividiamo molto e sosteniamo, che è quella della determinazione e dell’esigibilità dei Liveas e della legge sulla non autosufficienza, che si legano molto ai temi dell’integrazione dei servizi da inserire e sostenere nella casa della salute.
Del resto, non è inutile ricordare che un punto strategico della sperimentazione proposta riguarda la costituzione dell’ufficio di cittadinanza collegato agli studi medici ed alla rete dei servizi socio-sanitari per la "“presa in carico" della domanda di salute e di cura delle persone e per l’introduzione del principio della libera scelta dentro un percorso personalizzato e sostenuto di assistenza.
Così come, non è superfluo ricordare che la richiesta di prestazioni qualitative, capaci di assumere la persona nella sua unitarietà e nella sua integrazione rispetto aicontesti ambientali e sociali, richiede di realizzare un sistema d’offerta in grado di unificare le prestazioni sanitarie oggi separate e di integrare queste con quelle sociali in una sede comune e con modalità che fin qui si sono realizzate solo in alcune situazioni e per determinate fattispecie.
La casa della salute consente di rendere possibile la collaborazione fra i medici di medicina generale, tra questi e la guardia medica e la specialistica, di mettere a disposizione degli studi medici associati tutte le innovazioni tecnologiche e informatiche, di fare lavorare insiemei medici con gli infermieri e i terapisti, di realizzare in una stessa sede l’integrazione socio-sanitaria per l’ADI, per i centri diurni, per le RSA, per i malati cronici e terminali.
Per queste ragioni possiamo dire che la casa della salute serve per dare risposta i tanti problemi irrisolti della medicina di base e della prevenzione e costituisce una garanzia sociale per i diritti di cittadinanza e per la qualificazione delle prestazioni.
La società civile, i soggetti della cittadinanza attiva, non possono che sottolineare l’importanza che in questo contesto assume l’autonoma iniziativa dei cittadini per il diritto alla salute, la richiesta e l’attuazione di programmi di prevenzione primaria e secondaria con il concorso della soggettività sociale che deve trovare nella casa della salute e nell'impianto dei suoi servizi integrati un riferimento istituzionale che consenta di evitare l’annullamento della partecipazione e di realizzare, sulla base delle informazioni strutturate quella “democrazia cognitiva” che sempre di più deve prendere il posto di un modo generico, e spesso inconcludente, di essere presenti nel territorio (la sede principale dove i cittadini possono esplicitare le domande che aiutano a guarire).
Lo stesso principio della prevenzione può essere inteso non solo come un settore di intervento del servizio sanitario nazionale, ma come una funzione che appartiene congiuntamente a tutto il sistema sanitario e sociale, all’ospedale come alla medicina di base, agli operatori della sanità come a quelli del sociale, in un rapporto di collaborazione con le istituzioni e i cittadini per agire nel rischio e nel danno con una conoscenza strutturata dei servizi epidemiologici che operano nella casa della salute, dove i cittadini e i servizi possono cooperare tra loro per impegni diretti all’educazione alla salute, per interventi riguardanti gli stili di vita, per programmi di screening sulle più importanti malattie sociali, per agire sui contesti ambientalidi vita e di lavoro.
L’Auser, in questo contesto, con la sua rete di università popolari per la terza età, con i circoli di promozione sociale, con tutti i volontari e le loro sedi, può dare un grosso contributo all’educazione alla salute, agli stili di vita e può fare informazione anche nei contesti territoriali e nelle sedi di lavoro. Questo è un modo di partecipare attivamente alla realizzazione della casa della salute, non solo come soggetti portatori di bisogni, ma come attori di un processo che vede anche gli anziani e le loro associazioni protagonisti per la realizzazione di quel “patto per la salute”, promosso dal Ministero che mette al centro del servizio sanitario pubblico la persona e si pone, attraverso la realizzazione anche della casa della salute, l’obiettivo di migliorare il servizio sanitario pubblico nel nostro Paese.

Michele Mangano – Presidente nazionale Auser